Kamis, 23 Februari 2012

contoh surat kematian


UNTUK ARSIP DESA / KELURAHAN
SURAT KEMATIAN
No. …………………….



1.       Nama Lengkap                            :  ……………………………………………………………….....
2.       Jenis Kelamin                              :  ……………………………………………………………….....
3.       Alamat                                          :  ……………………………………………………………….....
                                                                 ………………………………………………………..………
4.       Dilahirkan/Tgl./Bln/Thn             :  ……………………………………………………………….....
5.       Tanggal Kematian                       :  Tgl. ............., Bln. ............., Thn. ...........
6.       Umur Pada Saat Kematian        :  ………………………... hari / bulan / tahun *)
7.       Kewarganegaraan                      :  ……………………………………………………………….....
8.       Agama                                          :  ……………………………………………………………….....
                                                                 ...................................................................
9.        Status Perkawinan                    :  ………………………………………………………………......
10.     Pekerjaan                                   :  ………………………………………………………………......
11.    Tempat Kematian                      :  Rumah Sakit           Bukan Rumah Sakit
:  ………………………………....
12.     Sebab Kematian                        :  ………………………………………………………………….....
         Yang Menentukan     :   Dokter          Perawat          Ten.Kes.Lain
                                                                  Lainnya
13.     No. Kartu Keluarga /
             KTP                                          :  …………………………………………………
                                                                                           …………………………………………….
                                              Lurah  :    ………………………………...........


           (...........................................)

*) Coret yang tidak perlu

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar