contoh surat kematian

UNTUK ARSIP DESA / KELURAHAN

SURAT KEMATIAN

No. …………………….

1.       Nama Lengkap                            :  ……………………………………………………………….....

2.       Jenis Kelamin                              :  ……………………………………………………………….....

3.       Alamat                                          :  ……………………………………………………………….....

                                                                 ………………………………………………………..………

4.       Dilahirkan/Tgl./Bln/Thn             :  ……………………………………………………………….....

5.       Tanggal Kematian                       :  Tgl. ............., Bln. ............., Thn. ...........

6.       Umur Pada Saat Kematian        :  ………………………... hari / bulan / tahun *)

7.       Kewarganegaraan                      :  ……………………………………………………………….....

8.       Agama                                          :  ……………………………………………………………….....

                                                                 ...................................................................

9.        Status Perkawinan                    :  ………………………………………………………………......

10.     Pekerjaan                                   :  ………………………………………………………………......

11.    Tempat Kematian                      :  Rumah Sakit           Bukan Rumah Sakit

:  ………………………………....

12.     Sebab Kematian                        :  ………………………………………………………………….....

         Yang Menentukan     :   Dokter          Perawat          Ten.Kes.Lain

                                                                  Lainnya

13.     No. Kartu Keluarga /

             KTP                                          :  …………………………………………………

                                                                                           …………………………………………….

                                              Lurah  :    ………………………………...........

           (...........................................)

*) Coret yang tidak perlu